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脑卒中患者继发障碍的康复
2014-05-22 19:15:25 来源: 作者: 【 】 浏览:167次 评论:0
脑卒中后继发障碍的康复


脑卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的废用、误用,可引起多种继发障碍,如骨质疏松、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢深静脉血栓和肺栓塞等。脑卒中的继发障碍多由卧床时间长、训练和护理不当等原因引起,给患者造成不必要的痛苦,延缓了康复过程,影响康复效果。

1 骨质疏松

脑卒中偏瘫后长期卧床,负重减少会造成继发性骨质疏松。骨质疏松可引起一系列症状,易致骨折,且预后较差。骨折通常发生在偏瘫侧,这主要是因为患者更易向偏瘫侧跌倒且偏瘫侧骨质疏松更为严重的缘故。脑卒中、后定期进行骨密度检查,早期康复训练和必要的药物是预防和治疗骨质疏松的有效手段。

2 中枢性疼痛

脑卒中患者出现疼痛可能是原有疼痛症状恶化,也可能是脑卒中的直接后果。脑卒中后疼痛包括由于痉挛、肌肉无力造成的关节痛、头痛、中枢性疼痛及肩痛。对疼痛的预防、评价及治疗应贯穿于整个康复过程中。脑卒中后中枢性疼痛发生率为2%~8%,是一种表浅的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉,通常因触摸、接触水或运动而加重。

3 肩痛

肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一,可以发生在脑卒中早、中、后期,通常发生在脑卒中后两、三个月,发生率为5%~84%。脑卒中后肩痛有很多原因。粘连性关节囊炎、拖曳压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑囊炎、肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能引起肩痛。不适当的肩关节运动还会加重损伤和肩痛,如双手做高过头的肩关节运动,会造成过度的肩部屈曲外展,损伤局部关节囊和韧带而引起肩痛。肩痛影响患者的主动康复训练,妨碍患者ADL,患者情绪低落,影响睡眠和休息。疼痛抑制了肌肉活动,使主动运动更加困难。这种恶性循环阻碍了偏瘫侧肩功能的恢复,可限制拐杖或轮椅的使用,关节疼痛还会掩盖运动功能的改善,从而进一步阻碍功能恢复。医务人员应及时给予患者早期适当的处理,可以预防肩痛的发生;应注意患者卧床、坐轮椅时的体位以及在训练中正确的辅助方法,在活动上肢之前,要特别注意进行肩胛骨的放松,并应用躯干旋转以抑制痉挛;应鼓励患者坚持进行上肢自我辅助的锻炼。肩痛的治疗包括改善肩胛骨活动度、体位摆放、增加被动活动度及指导患者采用正确的肩关节运动,来逐步改善患者的症状。功能电刺激有治疗和预防肩痛的作用,早期治疗效果更好,慢性期则无效。冷却疗法可减轻慢性期肩痛的发作程度。Bobath 疗法虽然尚无证据支持对肩痛有效,但仍然常被用来减少疼痛、水肿、改善循环、软组织弹性和被动关节活动度。

4 肩手综合征

肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一,多为10%~75%,在45~78 岁之间,影响肢体功能恢复。临床上主要表现为疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍[94]。不适当的被动活动导致肩关节外伤是引发肩手综合征的重要原因,其他原因还包括患者早期不正确运动模式导致的肩、腕关节损伤,上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍。另外,手关节的过度牵拉也可引起炎症反应,出现水肿及疼痛。输液时液体渗漏也可能是造成肩手综合征的重要原因之一。肩手综合征的出现还与外周神经损伤有关,限制过度被动活动可减少偏瘫后肩手综合征的发生。经皮神经电刺激可刺激脊髓纤维,从而抑制小直径痛觉传导纤维的活动,对肩手综合征有一定治疗作用。连续被动活动配合适度抬高患肢有助于减轻水肿,联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效。在肩手综合征的早期阶段,外用加压装置的应用,如压力服、活动夹板,可减轻肢体末端肿胀,这种装置推荐在夜间使用。

5 肩关节半脱位

脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%~81%,多数在起病3个月内发生。脑卒中早期,肩关节周围肌肉张力下降,关节囊松弛,肩关节失去正常的锁定机制,可能出现肩关节半脱位。而此时前锯肌和斜方肌上部不能维持肩胛骨位于正常位置,肩胛骨下沉、下旋,使肩关节更易发生半脱位。脑卒中患者患侧肩关节还丧失了从相关肌肉的反射及随意活动中得到的支持,在治疗过程中如果卧床体位不当、直立位时缺乏支持、不适当的牵拉上肢均可造成肩关节半脱位。肩关节半脱位的评定方法有多种,应用较多的是通过肩关节正侧位X线检查测量肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离。处理和治疗肩关节半脱位的目的包括:矫正肩胛骨的位置,恢复肩部原有的锁定机制;刺激肩关节周围肌肉,使之产生肌张力和主动收缩;在不损伤关节及其周围结构的前提下,保持肩关节无痛性全范围被动活动。对于是否使用悬吊绷带尚有不同意见。一项系统评价研究发现,没有充分的证据证明支持性装置(例如吊带,轮椅上的附带装置)能够防止肩关节半脱位的发生。将上肢吊于胸前的方法还会产生不利的影响,包括:产生疾病失认,使偏瘫上肢从全身运动中产生功能性分离;加重偏瘫上肢的屈肌痉挛模式;在转身、从椅子上站起及需要用另一只手拿东西时,妨碍健侧手臂保持姿势及支撑;妨碍上肢的代偿性摆动及步态训练中对患侧的指导;影响患者外部辨别觉及本体感觉的输入;由于制动引起的血液及淋巴回流障碍。在刺激肩关节周围稳定肌的训练,保持肩关节全范围无痛性活动度的治疗中,应当注重肩胛骨的被动活动,因为纠正肩胛骨的位置是十分重要的。经皮电刺激结合传统方法治疗肩关节半脱位,可以使患者肩关节半脱位的程度平均减轻6.5 mm,而单独应用传统方法治疗患者肩关节半脱位仅平均减轻1.9 mm。在脑卒中早期而不是恢复期就开始进行肩关节半脱位的防治是最好的方法。

6 关节挛缩

脑卒中患者由于运动功能损害的持续存在,常常导致关节发生挛缩而使关节活动度减小。肩关节外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髋内旋的受损尤其常见。一项研究表明,使肩关节持续保持最大程度的舒适的外旋位,能够维持肩部外旋的活动范围。一项系统评价对脑卒中患者使用的支具进行调查(如踝关节、膝关节、腕关节、肘关节部位的支具,这些关节可单独取模,或者几个关节一同取模用于制作支具),发现支具能够改善关节活动度,而对肢体痉挛没有作用或者作用轻微。

7 压疮

大约9%的住院患者和23%在家庭护理的患者会发生皮肤压疮。这种情况很难处理而且费用昂贵,通常导致疼痛、皮肤受损,并延长住院时间。早期识别压疮高危患者并由护理人员参与合作来预防压疮至关重要。压疮高危患者可能具有以下情况:①自主活动能力受损;②糖尿病;③外周血管疾病;④尿便失禁;⑤体重指标过高或过低;⑥感觉障碍;⑦并发其他恶性疾病。应用可靠有效的压疮危险性评估工具,如Braden 量表,有助于预测压疮的产生。压疮的干预措施包括:适当的体位、定时翻身,正确的移乘技术,应用气垫床和海绵垫,酌情使用预防压疮的辅料,及时清理大小便,改善全身营养状况。

8 深静脉血栓

深静脉血栓和与之相关的并发症肺栓塞,是脑卒中后数周内非常严重的危险状况。当前应用的几种预防脑卒中患者深静脉血栓的方法包括早期运动、抗凝、间歇气压、弹力袜等。有或无他人辅助下每天步行至少50 英尺可使脑卒中后深静脉血栓的发生率明显下降。

9 跌倒

跌倒是65 岁及以上老年人外伤性致死的首位原因。脑卒中患者多伴有运动障碍,跌倒风险较高。据有关研究显示,约有40%的脑卒中患者在病后的6个月内出现过跌倒。辨别跌倒的高风险患者,进行适当的住院设施环境改造及安全教育是至关重要的。 
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